目前，A型注射瘦臉(BoNT-A)與透明質酸在臨床美容中的聯(lián)合應用越來越頻繁，接受長期緩解的患者愈發(fā)增多。

　　2016年，不同地區(qū)的整形外科及皮膚科醫(yī)生共同編制了透明質酸及BoNT-A的聯(lián)合應用指南。

　　該指南就聯(lián)合緩解策略及患者的異質性對緩解方案的設計及結果的影響進行了詳細的說明。

　　本期我們將從美容的角度探討B(tài)oNT-A及填充劑在美容中的相關應用。

　　面部衰老的觀念變革

　　面部衰老涉及多個水平，包括表皮，貨源優(yōu)質，皮下組織及骨頭等。

　　皮膚衰老的病因主要包括陽光(紫外線)，吸煙及壓力，主要由氧化應激引起。

　　正常情況下，現(xiàn)有組織的降解與新生組織的產(chǎn)生形成動態(tài)平衡。隨著年齡增大，機體新生的能力減退，該平衡被打破。從量化的角度，體積丟失顯著的為深部組織層，皮下脂肪與骨質的丟失會導致面部緊縮與下垂，其主要體現(xiàn)在眶周及中面頰區(qū)域(圖1)。

　　同時，面部皮膚膠原含量也顯著下降，主要體現(xiàn)于貨源優(yōu)質層的膠原及彈性組織。以上的改變較終會導致面部形狀及輪廓的改變，皮膚松弛，褶皺以及皮膚表面的變化(如皮膚粗糙及干燥等)。

　　在臨床中，由于面部衰老的多因素性，面部填充劑與BoNT-A的聯(lián)合應用興起。應用中，緩解者需要綜合考慮患者個性化評估。

　　圖1 年齡相關骨性改變主要發(fā)生于眶周及中面頰區(qū)域，包括眶部上內側及下外側，上頜部眶下內側及梨狀區(qū)域等

　　不同患者群體的好的緩解目標

　　年齡

　　美容緩解的目標通常為面部年輕化。

　　研究報道，尋求美容緩解的患者群體年齡主要介于30-50歲。當使用BoNT-A及填充劑時，年老患者相比年輕患者的受益可能更佳。

　　在一項2008年-2013年的回顧性研究中，美國整形外科醫(yī)師協(xié)會顯示年齡大于65歲的患者比年輕患者接受面部美容的頻率更高。

　　雖然年長患者可能存在更多的健康風險(高BMI，糖尿病等)，但該研究顯示年長患者與年輕患者的不良反應發(fā)生率并無明X差異(1.94% vs. 1.84%)(圖2)。

　　圖2 65歲以上患者與年輕患者接受BoNT-A緩解后不良反應發(fā)生并無差異

　　在對患者緩解時，需要緩解者明確衰老的具體表現(xiàn)，重視不同患者的異質性，對不同患者進行個體評估。

　　個體評估包括組織質量測量，軟硬組織體積丟失程度及模式的判定，肌肉收縮程度及模式的判定及皮膚表面變化的評估等。

　　在對面部衰老的處理中，緩解者需要從崇尚年輕面部為好的的定式思維轉變，逐漸形成以年齡對應的面部為美觀標準。

　　舉個例子，對一名50歲的已存在面部骨骼退變的女性，不建議其進行中面部凸面修復為25歲年輕女性的水平。

　　雖然通過面部填充可以GET預期水平，但相應的面部動態(tài)問題也會出現(xiàn)(如微笑時中面部與下面部連接性，或蘋果肌區(qū)域與下面部連接性變差等)。

　　因此，在進行緩解時，需要在緩解前，緩解中及緩解后仔細觀察評估患者(靜態(tài)和動態(tài)同時進行)，避免過度填充。

　　性別

　　男性與女性美學的標準不同，相應緩解的原則不同。

　　針對女性面部，緩解主要目標為突出上中2/3面部，形成下1/3面部錐形的面部整體倒三角或心型形狀。

　　男性頭顱明X大于女性，額部、上頜部、顴部及下頜骨更寬更平，同時眶上緣更加突出。

　　另外，男性肌肉量更大，血管密度更高。性別相關的表皮及貨源優(yōu)質層厚度差異主要由性激素不同造成。

　　在男性的緩解中，中面部的過度填充會導致出現(xiàn)男性面部女性化。

　　另外，男性應避免過度填充顳部，避免采用BoNT-A過度提升眉毛尾部，以防止出現(xiàn)女性化的表現(xiàn)。

　　專家組對于上面部，中面部及下面部A型注射瘦臉及填充緩解的關鍵點討論

　　上面部(眉間，額部以及眼外側區(qū)域)

　　針對上面部，BoNT-A單獨應用在其緩解中較為常見，18-21%的患者曾選擇過聯(lián)合緩解。

　　聯(lián)合緩解中，方案分為同時期緩解(Same-session treatment)及序貫緩解(sequential treatment)。

　　針對眉間紋及額部緩解，研究認為同時期緩解或序貫緩解同樣有，具體緩解選擇需依靠對患者的評估及患者的依從性(是否愿意返回接受序貫緩解)。

　　對于眼外側區(qū)域的緩解，專家更推薦序貫緩解，同時序貫緩解以BoNT-A為先。而針對同時期緩解，醫(yī)生推薦良好行填充緩解，以避免不必要的組織形態(tài)變化，同時這樣可以保Z填充劑準確進入注射層次。

　　中面部(下眼瞼，鼻部及面頰)

　　針對中面部，聯(lián)合緩解的頻率明X低于BoNT-A或填充劑單獨緩解。

　　對于面頰的緩解，醫(yī)生推薦采用填充劑單獨緩解，但對于一些特殊情況(如動態(tài)面頰紋等)，可采用聯(lián)合緩解。

　　對于下眼瞼及鼻部，同時期緩解及序貫緩解均可。但當患者接受同時期緩解時，緩解者需小心眶下區(qū)域，避免出現(xiàn)水腫。對于鼻尖提升，專家認為BoNT-A可作為填充劑的輔助，主要目標為改良組織體積丟失，修復其對鼻尖的支持。

　　下面部(口裂，唇部，咬肌，下巴線及頸部區(qū)域)

　　BoNT-A與填充劑聯(lián)合緩解在口裂，唇部，下巴線及咬肌中的應用頻率分別為42%，27%，19%及8%。

　　口裂及木偶紋的緩解中，醫(yī)生推薦同時期緩解(填充劑先緩解)。

　　而針對其他的下面部問題，同時期與序貫緩解同樣有。

　　而針對咬肌肥大，專家組建議緩解者：1.分辨肌肉肥大，鑒別腮腺肥大或由體積丟失而導致的肌肉突出;2.排除病理性狀態(tài)(如腮腺水腫等)。

三元整形網(wǎng)溫馨提示：未滿18周歲的青少年不宜做整形手術！

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